Почему у недоношенного ребенка возникает ретинопатия и как ее предотвратить?

Ретинопатией недоношенных называют заболевание, характеризующееся поражением сосудов сетчатки с их разрастанием и полной потерей зрения.

Содержание

1. Актуальность проблемы
2. Что является причиной возникновения болезни?
3. Как ретинопатия развивается?
4. Какие стадии болезни бывают?
5. Лечение заболевания
6. Как предотвратить возникновение ретинопатии?
7. Прогноз развития болезни

Актуальность проблемы

В настоящее время известно, что ежегодно только в США около пятисот детей слепнут по причине ретинопатии. Чаще всего этой патологией страдают недоношенные дети, имеющие массу тела при рождении менее 1,5 кг, так как поражение возникает в не до конца сформировавшейся сетчатке. Замечено, что чем меньше срок гестации малыша, тем больше вероятность того, что у него возникнет ретинопатия недоношенного. Согласно исследованиям американских ученых, зависимость частоты возникновения болезни от срока внутриутробного развития ребенка следующая:

• У малышей, родившихся с массой тела от 500 до 750 гр., патология возникала в 80% случаев;
• Если вес при рождении составлял от 750 гр. до 1000, то вероятность была около 55%;
• При массе тела от 1000 гр. до 1250 болезнь выявляли у 30% детей;
• В группе детей с весом от 1250 до 1,5 кг заболевание находили в 15% случаев.

Что является причиной возникновения болезни?

В середине 20 века среди врачей было распространено убеждение, что основным фактором, оказывающим поражающее воздействие на сетчатку, является чрезмерное использование кислорода при оказании помощи новорожденному ребенку. В дальнейшем появились работы, в которых говорилось о том, что у некоторых, крайне недоношенных при рождении детей, заболевание развивалось, несмотря на то, что малыши получали кислорода очень мало либо не получали его совсем.

Дальнейшими научными исследованиями было доказано, что значительная роль в повреждении сетчатки принадлежит и недостатку кислорода (гипоксии). Причем, чем тяжелее проявлялась гипоксия у ребенка, тем более тяжелые стадии ретинопатии развивались.

Несмотря на различные исследования, которые проводились во многих неонатальных центрах, и по нынешний момент у ученых не имеется четкого понятия о том, как на формирование патологии влияют экономический и социальный факторы, а также особенности выхаживания недоношенного ребенка.

Как ретинопатия развивается?

Согласно классической теории болезни, которую опубликовали в 1953 г. А.Пэтз и Н.Аштон, процесс развивается в следующей последовательности:

1. Вначале незрелые сосуды сетчатки сужаются под действием кислорода, поступающего в кровь ребенка из-за перехода его на нормальное дыхание легкими после рождения, а также проводимой кислородной терапии при необходимости;
2. При стойком сужении сосудов (т.е. если оно продолжается долго), происходит закрытие их просвета тромбом и спадение;
3. Затем начинается размножение клеток, из которых состоит стенка сосуда;
4. Эти клетки продвигаются к сетчатке глаза и стекловидному телу, приводя к развитию кровоизлияний, рубцовым и фиброзным изменениям и в конечном итоге к отслойке сетчатки.

Какие стадии болезни бывают?

В настоящее время стадии заболевания определяют, основываясь на международной классификации ретинопатии недоношенных, принятой в 1987 году. В ее основе лежат два параметра: локализация процесса и степень поражения сосудов.

Согласно этой классификации, у острой фазы болезни есть пять стадий:

1. Стадия первая: имеется основной признак ретинопатии - демаркационная линия, которая на этом этапе узкая и разделяет две части сетчатки: переднюю без сосудов и заднюю с сосудами;
2. Стадия 2: происходит разрастание демаркационной линии, она становится более широкой и высокой и превращается в демаркационный вал;
3. Стадия 3: в область вала проникают сосуды (что получило название экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация). Эта стадия крайне важна для диагностики, так как лечение является наиболее эффективным именно в данный период;
4. Сетчатка частично отслаивается - стадия 4;
5. Стадия 5: сетчатка отслаивается полностью.

Затем происходит образование рубцов (фаза рубцевания), которое также протекает в несколько этапов.

Лечение заболевания

Многочисленными исследованиями последних лет было доказано, что эффект от применения холода (криотерапии) или лазера (лазеркоагуляция сетчатки) для лечения ретинопатии в острой фазе наиболее высок при использовании этих методов у пациентов, имеющих 2-3 стадии болезни. В результате проведенной терапии, вероятность отслойки сетчатки снижается на 50%. Для отдельных больных рекомендуют проводить операцию в еще более ранний период. Примерно у 25% больных детей оперативное вмешательство не дает положительного результата и болезнь не останавливается, а прогрессирует далее, вплоть до отслойки сетчатки и потери зрения. В этом случае врачи-офтальмологи могут вернуть ее на место, но функции сетчатки при этом окажутся безвозвратно утрачены.

Как предотвратить возникновение ретинопатии?

Основную профилактику этой патологии проводят врачи-реаниматологи, выхаживающие недоношенного ребенка, так как зрелая сетчатка не поражается и, следовательно, доношенные дети не входят в число тех, кто может заболеть этой болезнью. Так как повреждающее действие избытка кислорода является одним из важных факторов развития патологии, то необходим строгий контроль его использования исключительно по жизненной необходимости. Однако не только кислород является фактором риска. Вероятность возникновения ретинопатии увеличивается при малом сроке гестации малыша, поэтому чрезвычайно важным является предупреждение возможности преждевременных родов.

Кроме вышеперечисленного, повышению риска развития заболевания способствуют: переливание крови, дефицит витаминов Е и А, инфекционные агенты, некоторые лекарственные препараты (индометацин).

Также важным моментом в лечении ретинопатии, влияющим на исход заболевания, является как можно более раннее ее выявление (на протяжении острой фазы). Этот вопрос решается организацией постоянного и динамического наблюдения врача-офтальмолога за недоношенными детьми. Первый осмотр показан малышу тогда, когда он достигает возраста 3-4 недель от момента рождения. В случае если обнаружена активность процесса, то далее ребенок осматривается 1 раз в неделю для контроля течения болезни. Как правило, при осмотре в возрасте 1 месяца после рождения у ребенка редко обнаруживаются признаки патологии. Чаще всего ретинопатию выявляют на 7-9 неделе жизни малыша (в 46% случаев).

Прогноз развития болезни

У большинства малышей с начавшейся ретинопатией заболевание перестает прогрессировать и останавливается в своем развитии после первой стадии и далее в 80% случаев может наблюдаться улучшение даже при отсутствии лечения.  Однако, при исследовании зрения недоношенных детей (у которых случился самопроизвольный регресс болезни), было обнаружено, что у 55% из них в возрасте от 6 до 10 лет появлялись различные нарушения (такие как косоглазие, близорукость, дальнозоркость, астигматизм и др.). Но, справедливости ради, нужно отметить и то, что аналогичные нарушения были замечены у 35% детей, родившихся с массой тела при рождении не более 1 кг и не имевших признаки ретинопатии. Поэтому всем маловесным недоношенным детям необходимо обязательно наблюдаться у офтальмолога в дальнейшем, независимо от стадии заболевания.

Кроме проблем со зрением, у детей, которые перенесли тяжелую форму ретинопатии недоношенных, достаточно часто выявляют различные неврологические нарушения, задержку умственного развития и трудности с адаптацией в обществе и коллективе. Исходя из этого, необходимо обязательно обеспечить им помощь, как можно раньше направляя в соответствующие службы, занимающиеся организацией поддержки. В первую очередь это будут учреждения, осуществляющие программы по раннему вмешательству для детей и консультированию для их родителей, обеспечивающие таким образом оптимальное развитие ребенка.