Шведская региональная программа помощи детям с ДЦП: тренировка двигательной активности

Авторы  программы: Кристина Тедрофф, Ева Бругрен Карлберг, Анн-Кристин Элиассон и Ева Понтэн.

Перевод со шведского: Ольга Лёвина.

Корректор: www.childrenspace.by

Содержание:

1. Тренировка, предусматривающая активность ребёнка
2. Силовые тренировки
3. Целенаправленные функциональные тренировки
4. Улучшенное функционирование рук
5. Приспособление среды
6. Как обстоят дела без лечения?
7. Программа контроля за детьми с ДЦП

Тренировка, предусматривающая активность ребёнка

Тренировка моторики в рамках детской реабилитации происходит в различных направлениях. Лишь некоторые из этих направлений имеют подтверждённые результаты, хотя количество исследований в этой области растёт.

В недавно опубликованной статье описаны положительные эффекты от Constraint Induced Movement therapy (CIMT), бимануальной (двухсторонней) тренировки, а также целенаправленной тренировки и домашней тренировки.

В данной программе мы хотели бы описать методы, имеющие доказанно положительные результаты. Эти методы основаны на волевой активности и целях самих детей. Их использование предпочтительно, чем использование более старых методик, как, например, концепции Бобата (нейроразвивающая терапия), которая в упомянутой выше статье признаётся нерезультативным методом, создающим, к тому же, неприятные ощущения у детей, а также кондуктивной педагогики (Новак и др.). Ещё один научный доклад, который это подтверждает, был сделан в AmericanAcademyofCerebralPalsyandDevelopmentalMedicine (AACPDM) и доступен на их сайте.

Силовые тренировки

В течение последних двадцати лет эффекты от силовых тренировок у детей с ДЦП были оценены в ряде исследований. Эти исследования опровергли предположения о том, что силовые тренировки могут вызвать увеличение спастичности. В большинстве исследований, описывающих силовые тренировки, использовались различные формы внешних нагрузок, таких, как гири, а также собственно вес тела, как, например, при круговых тренировках.

Внешние нагрузки при силовых тренировках обычно рекомендуются здоровым людям. Однако ни из одного из исследований нельзя сделать вывода, что какой-то определённый метод эффективнее других. Ни одно из исследований не указывает на чёткий положительный функциональный эффект, хотя пациенты и становятся физически сильнее.

Ни одно из исследований не проводилось в течение более трёх месяцев, что, вероятно, необходимо для получения гипертрофии мышцы и улучшения её функционирования. За последние годы было сделано несколько отчётов о молодых людях с ДЦП, которые регулярно занимались силовыми тренировками в течение 1-2 лет, в результате чего их мышечная функциональность постепенно улучшалась.

Вывод из этих отчётов о единичных случаях – силовые тренировки должны, вероятно, проводиться регулярно и в течение длительного времени, чтобы произошли функциональные изменения.

Силовые тренировки должны быть частью комплекса упражнений лечебной физкультуры и планироваться в соответствии с потребностями, целями и уровням активности каждого ребёнка. Различные тренировочные методы подходят для различных возрастных групп. Младшие дети могут тренироваться в игре, в то время как тренировки в тренажёрном зале и с виртуальными программами – легкодоступный и «нормальный» способ тренировок для подростков и взрослых.

Целенаправленные функциональные тренировки

Целенаправленные функциональные тренировки сфокусированы на функционировании ребёнка в повседневной жизни. Дети учатся передвигаться, общаться, одеваться, принимать пищу настолько самостоятельно, насколько можно. Тренировки основаны на тех функциональных целях, которые дети и их семьи считают важными. Эти цели должны обсуждаться и формулироваться при сотрудничестве семей и реабилитационного персонала.

Существуют такие инструменты постановки целей, как COPM и PEGS, которые могут облегчить этот процесс. Цели должны быть:

• специфическими;
• измеряемыми;
• достижимыми;
• релевантными;
• ограниченными во времени.

Исследования показывают, что дети могут участвовать в постановке собственных целей примерно с пятилетнего возраста. Цель в качестве исходной позиции тренировки может быть приспособлена к каждому индивиду исходя из анализа сильных и слабых сторон, которые ребёнок проявляет в процессе достижения цели.

Что препятствует ребёнку? Есть ли трудности в понимании того, каким образом задание должно выполняться? Мышечная слабость? Ограниченная подвижность? Сложности с координацией?

Те гипотезы, которые формулируются, определяют, каким именно образом можно поддержать ребёнка в тренировке умений в определённом виде активности. При тренировках используются общие принципы для моторного обучения, где ребёнок рассматривается в качестве активного «преодолевателя» проблем. Это осуществляется в большой степени окружением ребёнка (мама, папа, персонал больницы и т.д.) в сотрудничестве с различными профессионалами по реабилитации и педиатрами. Формирование цели и определение уровня её достижения позволяет оценить результат. Оценка результата тренировок должна производиться исходя из достижения цели, а также на основании общих оценочных инструментов, измеряющих навыки крупной моторики (GMFM-66) и функционирование в повседневной жизни (PEDI). Критерии оценки следует выбирать исходя из типа цели.

Существует большая вероятность, что целенаправленные тренировки приведут к улучшению функциональности и способности к самостоятельному уходу за собой.

Улучшенное функционирование рук

Положительные эффекты специфических тренировок рук с помощью бимануальных программ тренировок, сфокусированных в первую очередь на одной руке (например, Constraint Induced Movement Therapy), неоспоримы на сегодня.

Компьютерные тренировки и использование программ виртуальной реальности набирают свою популярность. Типичная программа по развитию навыков – это, например, письмо и рисование, а также развитие способности пользоваться компьютером. Constraint Induced Movement Therapy подразумевает, что дети могут использовать свою гемиплегическую (слабую) руку посредством того, что «лучшая рука» одевается в перчатку или обматывается повязкой в течение 1-6 часов каждый день в течение одного лечебного цикла длиной 6 недель. В течение этого времени использование «худшей руки» стимулируется.

Результаты такого лечения отображены в различных исследованиях и эффект от него сохраняется в течение одного года после завершённого лечебного цикла. Этот метод позволяет достичь масштабных и частых тренировок и может повлиять на способ использования гемиплегической руки ребёнком. Это лечение эффективно как для младших детей с ДЦП, так и для старших возрастных групп.

Модели, используемые в детской реабилитации, модифицируются в соответствии с методами, разрабатываемыми для взрослых. Бимануальные тренировки оказались на практике такими же эффективными, как и ConstraintInducedMovementTherapy при одинаковой интенсивности тренировок. Изменения зависят в большей степени от интенсивности тренировок, нежели от метода. Компьютерные игры и тренировки, а также манипуляции с виртуальной реальностью, использованные с высокой интенсивностью, ведут к функциональным улучшениям. Тренировки таких навыков, как письмо, рисование, вырезание и других важных мелкомоторных функций – часто встречающиеся виды тренировок, часто описанные в исследованиях о целенаправленных тренировках с хорошим результатом. Для достижения желаемого результата необходимо производить анализ активности, а сложность задания следует анализировать исходя из возможностей ребёнка.

Приспособление среды

Приспособление среды – большая и важная область для детей с ограниченными возможностями. Недавно проведённое исследование показало, что приспособление среды дают такой же хороший эффект, как и прямое воздействие на ребёнка. Меры по приспособлению среды включают всё, начиная с законов о доступности и дискуссий об участии детей в жизнедеятельности на национальном уровне до простых вспомогательных средств дома и в школе.

Как обстоят дела без лечения?

Существует мало научной документации о естественном ходе болезни у детей и подростков с ДЦП. Конечно, правильнее сказать, нам на самом деле неизвестно, что происходит с пациентами с ДЦП, если совсем не лечить их моторные ограничения, поскольку это было бы просто неэтично.

Нам известно, что в развивающихся странах дети с ДЦП могут «скрываться» в домах ребёнка и развивать неправильное положение мышц и суставов, но мы не знаем, насколько ограничены были моторные функции этих детей с начала. Нам также известно, что часть детей и подростков в нашей стране страдают от неправильного положения мышц и суставов даже несмотря на очень раннее и интенсивное лечение. Несмотря на это, в последние годы появилось много информации о предотвращении поздних эффектов ДЦП благодаря CPUP.

Программа контроля за детьми с ДЦП

CPUP – это программа контроля за детьми и подростками с ДЦП. CPUP была начата в Сконе и Блекинге в 1994 году как проект по сотрудничеству между детской ортопедией и реабилитацией.

Цель проекта – предотвратить возникновение сложных контрактур и вывихов бедра путём систематического и регулярного контроля в течение всего периода взросления детей с ЦП. Крупные моторные функции детей, функции рук, подвижность суставов и мышечный тонус измеряются и документируются каждые полгода. Кроме того, детям делают рентген бедра каждый год. Данные заносят в большую национальную базу данных, где индивидуальные графики отображают изменения у каждого отдельно взятого ребёнка в течение времени. Таким образом, можно идентифицировать ранние признаки ухудшения и скорректировать лечение.

10-летний опыт подобного контроля показал научно, что CPUP позволяет препятствовать вывиху бедра и уменьшить количество детей со сложными контрактурами.

Этот опыт также показал, что количество операций из-за слишком коротких мышц уменьшилось с момента введения программы. В последние годы мы также получили много знаний о том, что значит быть взрослым с диагнозом ДЦП. Такая перспектива позволяет выделить самое важное в лечении детей и подростков и понять, какие проблемы могут быть предотвращены. Мы также получили более обширные знания о том, как функция ходьбы изменяется по мере взросления. Немногим менее половины взрослых, которые в детском возрасте могли ходить с/без вспомогательных средств, испытывают ухудшение функции ходьбы по мере взросления, а один из десяти вовсе перестаёт ходить. Часто это те, кто научился ходить поздно. Обычные причины ухудшения способности ходить – мышечная спастика, боль, проблемы с коленями или недостаток приспособленных физических тренировок.

То, будет ли человек физически активен во взрослом возрасте, зависит в определённой мере от типа лечебной физкультуры в детстве. Физически активные люди чаще всего занимались лечебной физкультурой, сфокусированной на функциональных упражнениях и физической активности.