Авторы программы: Кристина Тедрофф, Ева Бругрен Карлберг, Анн-Кристин Элиассон и Ева Понтэн.
Перевод со шведского: Ольга Лёвина.
Корректор: www.childrenspace.by
В предыдущей статье были вопросы консервативного и иных видов лечения детского церебрального паралича (ДЦП) без затрагивания вопросов оперативного лечения.
В статье:
- Ортопедическая хирургия
- Исследования
- Хирургическое удлинение мышц
- Хирургические операции на руках
- Хирургическое лечение костно-мышечных структур спины
- Нейрохирургические оперативные вмешательства
- Селективная ризотомия спинных нервных узлов
- Баклофеновый насос
Ортопедическая хирургия
При ДЦП имеется мышечная слабость, развитие различных групп мышц проходит неравномерно, отчего формируется дисбаланс, который проявляется перевесом сильных мышц над более слабыми, что ведёт к деформации суставов. Именно из-за такого дисбаланса дети с ДЦП ходят на носочках, а тазобедренные суставы искривляются, бёдра аддуцируются (приводятся друг к другу).
Конечно, на первых порах ботуллотоксин и ортезы могут помочь и компенсировать подобные нарушения, однако впоследствии эффект от данных методик значительно снижается. Мышцы и сухожилия становятся негибкими, укорачиваются. Для бёдер такие изменения чреваты натяжением в приводящих мышцах, а также в подвздошно-поясничной мышце, слабостью ягодичных мышц и переформированием бедренной кости. Переформирование бедренной кости выглядит так:
- происходит распрямление шейки бедренной кости;
- выход суставной головки из вертлужной впадины (полости сустава).
При выходе головки бедренной кости из суставной полости происходит ещё большее изменение формы суставной полости, что приводит к развитию постоянного болевого синдрома, который может беспокоить ребёнка на протяжении всей его жизни.
Для улучшения качества жизни и уменьшения интенсивности болевого синдрома необходимо восстановить баланс между противопоставляющимися группами мышц, сгибателями-разгибателями, приводящими-отводящими. Улучшение этого баланса достигается с помощью разделения или удлинения бедренных аддукторов и подвздошно-поясничной мышцы.
Стоит отметить, что не всегда выше описанные меры эффективны, и часто во время операции приходится работать с костными структурами для приведения патологически изменённого элемента к норме, дабы обеспечить удерживание головки бедренной кости в суставе.
Исследования
В недавних исследованиях получена информация о прямой связи между степенью функционального уровня двигательной активности (согласно оценке основных двигательных функций - GMFCS) и риском вывиха тазобедренного сустава.
У детей с уровнем I-II по системе GMFCS практически никогда не бывает вывиха тазобедренного сустава, в то время как это обычное явление среди детей с уровнем V по GMFCS.
В Швеции все дети с ДЦП обследуются по системе CPUP (отслеживание детей с этим диагнозом - язык оригинала) с целью, прежде всего, определения признаков вывиха бедра и профилактики на ранней стадии.
Хирургическое удлинение мышц
Если говорить об эквинусной установке стопы, то встречается она чаще всего у детей с гемиплегической формой ДЦП. При данной проблеме ортезы и ботуллотоксин не могут надолго повлиять на снижение тонуса икроножных мышц. В этом случае ребёнку проводят операцию по удлинению мышцы. Однако стоит быть осторожным с удлинением, поскольку оно может привести к затруднению сгибания колена во время ходьбы. Удлинение мышц может быть эффективным методом лечения и на других мышечных группах. Кроме операций по удлинению также проводят гипсования.
Для ребёнка с ДЦП всю необходимую коррекцию ног лучше сделать одновременно, то есть предпочтительнее вместе провести и скелетную и мышечную коррекцию. В таком случае период восстановления будет проходить без осложнений, всё будет заживать намного быстрее и тем самым ребёнок быстрее начнёт сидеть и ходить.
Удлинение мышц имеет свои недостатки, которые проявляются в будущем. Для контроля контрактур проводятся периодические гипсования. Гипс необходимо менять еженедельно в течение 6 недель.
В результате такого лечения напряжение в суставах снижается, причём анатомо-физиологическая структура мышц сохраняется.
Хирургические операции на руках
Так же, как и в случае с ногами, ухудшенная координация приводит к тому, что локти и суставы рук сгибаются, ладонь сжимается и большой палец впивается в руку. Это затрудняет способность к подтягиванию за предметами и хватанию. К тому же становится сложным мытьё рук.
Хирургическое вмешательство, при котором основания сухожилий перемещаются таким образом, что сгибатели запястья становятся разгибателями запястья, улучшают положение руки, а также способность к хватанию и удерживанию предметов. Удлинение сухожилия бицепса расширяет область функционирования руки, а деление круглого пронатора улучшает способность к разжатию ладони. С помощью хирургического вмешательства можно также извлечь большой палец из ладони, чтобы улучшить хватание.
Операции на руках производятся чаще всего для детей 10-летнего возраста и старше. Для хорошего результата требуются интенсивные тренировки после операции. Эта процедура проводится, прежде всего, детям с унилатеральными повреждениями, а также детям с тяжёлыми повреждениями рук, чтобы облегчить гигиенические процедуры.
Лечение бицепса и мышцы, приводящей большой палец, ботулотоксином могут улучшить функциональность руки и хватку, но опять-таки, это должно проводиться в сочетании с интенсивными тренировками.
Хирургическое лечение костно-мышечных структур спины
Развитие тяжёлых форм сколиоза у детей с ДЦП – очень частое явление. Частично это обусловлено слабостью, частично дисбалансом в работе мышц. Для облегчения сидения при мягком и редрессионном сколиозе может использоваться мягкий корсет. Если так называемый угол Кобба превышает 40°, может требоваться операция с целью облегчения сидения и улучшения функций лёгких. Если ребёнка не прооперировать вовремя, возникает риск развития пролежней, появления болевых ощущений и ухудшения функций лёгких. При появлении признаков сколиоза рекомендуются регулярные осмотры ортопеда и рентген позвоночника.
Нейрохирургические оперативные вмешательства
Существует два доступных нейрохирургических метода лечения. Они оба основаны на одном и том же принципе – восстановление регуляции того альфа-мотонейрона, работа которого нарушена на спинномозговом уровне.
Селективная ризотомия спинных нервных узлов
При селективной ризотомии спинных нервных узлов (СРТ), которая используется прежде всего для детей младшего возраста с диплегической формой ДЦП, способных ходить, чувствительные возбуждающие нервные волокна удаляются навсегда в том месте, где они входят в спинной мозг через спинальные нервные узлы. Таким образом достигается постоянный эффект снижения спастики мышц. После операции следует проводить усиленные тренировки, особенно силовые.
За последние 10 лет был проведён ряд долгосрочных исследований – несколько из них в Швеции – по наблюдению за пациентами, которые лечились методом селективной ризотомии спинных нервных узлов. Эти наблюдения проводились в течение 10 и более лет. Они показали, что даже через 10 лет после операции спастика мышц полностью или практически полностью отсутствует в области стоп и голеней, а также достаточно часто даже в области бедренных мышц.
Несмотря на это, очень большой части пациентов, участвующих в этих исследованиях, всё-таки требовались ортопедические операции. Эти операции часто были операциями на мягких тканях. Эти выводы ясно указывают на то, что не только мышечная спастика приводит к контрактурам.
В течение первых лет после СРТ-операции часто наблюдается некоторое улучшение моторных функций. К этому часто апеллируют как к доказательству улучшений в состоянии пациента после СРТ. Однако развитие грубой моторики происходит также у детей с ДЦП само по себе. При сравнении крупной моторики после СРТ со ставшими теперь известными «грубыми моторными» кривыми прироста, уникальными для каждого уровня GMFCS, видны серьёзные сходства. Таким образом, на сегодняшний день нет доказательств того, что СРТ ведёт к долгосрочному улучшению крупной моторики.
Баклофеновый насос
Второй нейрохирургический метод – это баклофеновый насос, который помещается под мышечную фасцию на животе. От насоса под кожей внутрь спинального канала отходит катетер. Этот метод называется ITB или интратекальное лечение баклофенным насосом. Насосы программируются внешним программатором и выделяют различное количество баклофена в разное время суток.
Осложнения, связанные с обрывом катетера или с выхождением катетера из спинального канала, возникают у 20% пациентов и являются штатной ситуацией.
Операция по введению катетера сопровождается регулировкой дозы и пополнениями баклофеном в специальном отделении больницы, под наблюдением детского невролога или нейрохирурга.